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France:

Le rapport suggère de mieux rembourser les assurés qui ont une démarche de prévention  

By Claire Guélaud, Le Monde

January 23, 2004  

C'est un des axes forts du constat du Haut Conseil, et celui sur lequel les responsables politiques et syndicaux les plus réservés à l'égard des projets gouvernementaux s'appuient déjà pour conforter leurs analyses  : la sauvegarde de l'assurance-maladie ne peut se limiter à des ajustements financiers et elle passe par un effort "résolu" pour obtenir un meilleur fonctionnement du système de soins, une véritable coordination des acteurs et une plus grande information des usagers.  

Près de soixante ans après l'ordonnance du 4  octobre 1945 créant la Sécurité sociale, le Haut Conseil affirme que l'assurance-maladie "ne peut plus se contenter d'être un simple dispositif de paiement pour des soins qui s'organiseraient tout seuls". Face à une demande de biens médicaux en constante augmentation, elle doit être capable de faire des choix vis-à-vis d'une offre de soins "infiniment plus riche et variée qu'autrefois", mais "sans remettre en cause l'universalité de la couverture".  

Une fois posé ce double diagnostic, le Haut Conseil analyse longuement les insuffisances et les lacunes du système tout en ouvrant des pistes de réflexion et, parfois, de réformes sur nombre de sujets délicats  : le niveau du "panier" des biens et soins remboursables  ; les assureurs qui le prendraient en charge  ; les inégalités territoriales et sociales dans l'accès aux soins  ; les nouvelles formes possibles de prise en charge. Ainsi propose-t-il de "moduler le remboursement  selon la démarche de soins qui serait librement choisie par l'assuré". Parmi les mesures évoquées - et appliquées en Allemagne - figure l'augmentation du taux de remboursement pour les assurés qui ont une démarche de prévention.  

"Le système de financement s'épuiserait à vouloir couvrir sans aucun tri tout ce que les industries et professions de santé peuvent offrir", note le Haut Conseil. Il insiste sur la nécessité de hiérarchiser les priorités et de passer "de choix implicites à des décisions explicites et raisonnées". "A quelles pathologies, à quels traitements et sous quelles conditions doit-on prioritairement consacrer le financement socialisé  ?", s'interroge-t-il.  

Il propose trois critères de prise en charge d'un acte ou d'un produit  : la sécurité, l'efficacité, "qui s'apprécie selon des critères objectifs élaborés et reconnus par la communauté scientifique", et l'efficience, qui rapporte l'utilité au coût. Le Haut Conseil est partisan d'une gestion plus "active" et plus "critique" du périmètre des biens et services pris en charge collectivement. Ce qui suppose, ajoute-t-il, une coordination "le plus en amont possible" avec les organismes de couverture complémentaire (mutuelles et assurances).  

Le système de soins et de remboursement n'est pas "suffisamment orienté vers la qualité face au malade", regrette le rapport Fragonard. Il relève, par exemple, de "graves carences" dans l'élaboration, la diffusion et l'application effective des référentiels de bonne pratique médicale. Il faut, estime-t-il, engager tous les professionnels de santé libéraux ou hospitaliers dans une démarche périodique d'évaluation de leurs pratiques, "systématiquement articulée à une offre de formation professionnelle plus substantielle et plus indépendante, et appuyée par des procédures d'accréditation".  

Au passage, les dépenses injustifiées sont épinglées. "Rien ne justifie que l'assuré français se voit prescrire entre deux et quatre fois plus d'analgésiques, d'antidépresseurs et de tranquillisants que les usagers des pays voisins", note le rapport, qui préconise d'"engager, sur ce sujet, des actions extrêmement décidées". Tous les acteurs de la chaîne du médicament doivent y participer, "laboratoires pharmaceutiques, prescripteurs, pharmaciens, caisses d'assurance-maladie, organismes complémentaires et assurés sociaux eux-mêmes".  

"BEAUCOUP À FAIRE"  

L'assurance-maladie, qui a "beaucoup à faire" en matière de vérité des coûts, doit aussi "mieux utiliser ses instruments tarifaires", relève le Haut Conseil. Evoquant l'inégale répartition des praticiens libéraux sur le territoire et ses conséquences sur la consommation de soins, il recommande de "s'interroger sur le bien fondé de la totale liberté d'installation des professionnels de santé libéraux". En matière d'équipement hospitalier, il déplore "la trop grande lenteur avec laquelle les moyens sont redéployés", affirme la nécessité de poursuivre les restructurations hospitalières et plaide pour une meilleure organisation de la permanence des soins par les médecins libéraux. Le cloisonnement entre médecine de ville et hôpital reste "le plus grand obstacle à une bonne recomposition de l'offre de soins", précise le Haut Conseil, qui déplore le retard dans la généralisation d'un dossier médical partagé.

 

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