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Comment les urgentistes prennent en charge les personnes âgées

La Croix

13 Septembre 2011

France






La Cour d’appel de Pau a laissé le docteur Nicolas Bonnemaison, soupçonné d’avoir abrégé la vie de sept patients âgés, en liberté sous contrôle judiciaire.   

De plus en plus de personnes âgées ont recours aux urgences, où certaines finissent leurs vies. Pour les urgentistes, la loi Leonetti est suffisante pour soulager et accompagner ces personnes.

C’est l’histoire d’une femme de 85 ans arrivée un soir aux urgences d’une clinique de Bordeaux. « Elle allait très mal, elle était quasiment dans le coma,  se souvient Benoît Burucoa, qui y travaillait alors. De prime abord, on pouvait penser qu’elle était en fin de vie. »  

Pourtant, dès les premières investigations, le médecin s’aperçoit que l’hypotension de la vieille dame peut aisément être prise en charge et qu’elle ne souffre pas d’une dégradation majeure de son état. « D’ailleurs le matin même, elle faisait tranquillement son ménage chez elle,  poursuit le docteur Burucoa. Il n’y avait aucune raison qu’elle meure ce soir-là. »  

Ce témoignage illustre bien la difficulté de la prise en charge des personnes très âgées dans ces services. Car aux urgences arrivent aussi des patients dans des situations moins favorables, en phase terminale d’une maladie incurable – un cancer métastasé, une insuffisance cardiaque majeure, etc. –, sans espoir de rémission réelle.

Comment faire la part des choses ?
Dans ces cas-là, il faut aussi savoir baisser les bras pour ne pas tomber dans l’acharnement thérapeutique, explique le médecin, aujourd’hui chef du service de soins palliatifs au CHU de Bordeaux. Comment faire la part des choses, autrement dit donner toutes ses chances au malade sans pour autant courir le risque de s’obstiner ?

Un véritable défi dans des services soumis à de fortes contraintes : le patient n’est pas connu (ou rarement), sa famille n’est pas toujours présente et il faut agir vite…

Dans une France qui vieillit, où la fin de vie se complexifie avec des pathologies multiples, chroniques, des démences, une étude récente de l’Inspection générale des affaires sociales (1) montre que les urgences sont concernées au premier chef par la prise en charge des aînés.

Selon l’Igas, « les entrées en hospitalisation par les urgences »  représentent 41 % des séjours des personnes âgées de 80 ans et plus, contre seulement 24 % pour les séjours hospitaliers des 20-80 ans.

Tout l’enjeu est d’évaluer la situation générale du patient
Les professionnels doivent donc faire face. « Dans un service bien organisé, on y parvient »,  rassure Jeannot Schmidt, responsable des urgences du CHRU de Clermont-Ferrand. Quand un patient très âgé arrive, la première chose à faire est de traiter son symptôme comme chez n’importe quel autre patient,  détaille le médecin. Faire baisser la fièvre, faire repartir la pression artérielle, arrêter un saignement… Nous n’avons pas d’a priori : ce n’est pas parce qu’un malade est vieux qu’il est mourant. »  

En parallèle, tout l’enjeu est d’évaluer la situation générale du patient, indépendamment de l’épisode aigu dont il souffre. Pour cela, il faut recueillir en peu de temps le maximum d’informations : tenter d’avoir accès à son dossier médical, contacter le médecin traitant ou le spécialiste qui le suit habituellement, consulter la famille, échanger avec les infirmières…

 « Ce temps-là, on le prend »,  assure l’urgentiste. Avec l’objectif de parvenir à la meilleure décision possible, d’agir au plus près de l’intérêt et des souhaits du patient, même s’il est inconscient. Quitte, dans certains cas, à limiter les thérapeutiques actives si celles-ci sont synonymes d’acharnement. « Quand c’est la fin, les personnes âgées meurent dans de bonnes conditions, sans qu’il soit besoin de faire une injection létale. »  

La loi Leonetti offre un cadre adapté et suffisant
Pour Jeannot Schmidt, la loi Leonetti de 2005 sur la fin de vie offre un cadre adapté et suffisant. Elle proscrit « l’obstination déraisonnable »,  permet au patient de refuser tout traitement même vital et autorise le médecin à utiliser des antalgiques puissants pouvant avoir pour effet secondaire d’abréger la vie, si c’est le seul moyen de soulager ses souffrances.

 « Ce texte permet un véritable accompagnement en respectant le patient, ses proches et les soignants »,  souligne de son côté Patrick Goldstein, à la tête des urgences du CHU de Lille, qui précise : « On ne prend jamais seul et de façon brutale une décision d’arrêt de traitement. On se réunit avec l’équipe et l’on consulte la famille »,  en vertu d’une collégialité prévue par la loi.

S’il partage ces analyses, le gériatre Marc Verny apporte cependant quelques nuances sur la prise en charge des personnes âgées aux urgences. « Ces services sont soumis à de grandes contraintes matérielles qui rendent difficile le recueil d’une information fiable », estime le médecin qui travaille au quotidien avec les urgences de la Pitié-Salpêtrière à Paris.

« Ce n’est pas un endroit pour mourir »
Autre danger, à ses yeux : une forte pression qui, d’une manière générale, conduit à donner moins de chances aux patients les plus âgés. « Ce n’est pas forcément conscient, mais des études montrent par exemple qu’en réanimation, on va privilégier un malade qui a la cinquantaine par rapport à un patient de 80 ans dont le pronostic est pourtant meilleur ; ou encore, que les vieux malades ont moins souvent accès à l’IRM. »

Quoi qu’il en soit, les médecins s’accordent pour dire qu’il faut éviter, dans la mesure du possible, que les patients finissent leurs jours aux urgences. Car en dépit des efforts des équipes, notamment pour préserver la dignité et l’intimité des personnes, « ce n’est pas un endroit pour mourir », rappelle Patrick Goldstein, à Lille.

Un gros travail est à engager : en amont, pour mieux former les médecins de ville et favoriser les réseaux de soins palliatifs ; en aval, pour libérer ou créer des lits dans des services plus adaptés à la fin de vie.



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