Attentif à son taux de cholestérol, Henry Powell, 72 ans, suit des cours de claquettes depuis un an. Tout en longueur et en élégance, ce Noir américain, ancien comptable à la municipalité de Philadelphie, aime aussi arpenter quelques miles à pied, lorsqu'il se rend au Philadelphia Senior Center, son foyer de retraités. Du lundi au vendredi, surtout à l'heure des repas, c'est ici comme une ruche. Des ateliers, des jeux, des bavardages... Et parmi ceux-ci, des conversations sur la santé.

"Je touche du bois, dit le retraité : ma femme et moi, nous sommes en bonne forme. Je ne fume pas, je fais de l'exercice, j'ai de bonnes pensées." Avec une pension annuelle de 39 000 dollars, ce septuagénaire verse de lui-même, depuis qu'il est à la retraite, 5 400 dollars dans son plan d'assurance-santé familial chaque année. "C'est mon choix,explique M. Powell. J'aurai pu me contenter de Medicare -le programme fédéral de couverture santé pour les plus de 65 ans et pour les handicapés. Mais je veux que ma femme et moi soyons parfaitement couverts." Les principales craintes de M. Powell sont les coûts d'hospitalisation et de chirurgie.

Aux Etats-Unis, des dizaines de plans d'assurances privées couvrent les dépenses de maladie. La souscription de ces plans s'effectue généralement par le biais des employeurs. Quand arrive l'âge de la retraite, vient alors le choix de Medicare, le programme fédéral, dont 41 millions d'Américains sont bénéficiaires, ou du recours aux plans privés, dont l'une des caractéristiques est d'être assez contraignants pour les patients qui sont orientés vers une liste restrictive de médecins et d'hôpitaux à fréquenter.

Medicare assure la couverture des frais d'hospitalisation après dépassement d'une franchise annuelle de 875 dollars. Pour 66 dollars par mois, le programme couvre également 80 % des dépenses médicales (consultations, examens) autres que les médicaments. Le remboursement de ceux-ci, en revanche, est fonction de chacun des plans d'assurance. Il n'est pas rare qu'un médicament ne soit éligible au remboursement que sur certains plans, et non sur d'autres, ou que son taux de remboursement varie selon les plans.

Quelle carte, alors, choisir, parmi les dizaines existantes ? "C'est bien le problème, confie M. Powell : tout cela est terriblement compliqué ! On a vraiment besoin d'être conseillés. Parfois, je me dis qu'un seul système de sécurité sociale serait tout de même préférable." Le mardi, au Philadelphia Senior Center, un dentiste retraité, surnommé "Docteur Bob", assure trois heures bénévoles de conseils spécifiques sur le sujet.

S'agissant du remboursement des médicaments, dont le prix est souvent deux fois supérieur à ceux d'Europe ou du Canada, l'administration Bush a lancé, en 2003, une carte de discount, dans le cadre de Medicare. Moyennant 35 dollars par mois, celle-ci doit procurer, à l'horizon 2005, de 15 % à 30 % de réduction en moyenne aux bénéficiaires. George Bush la présente comme une avancée significative. "C'est une plaisanterie ! lâche Tami Moreland, la directrice du foyer. Demandez ici combien de personnes sont intéressées. Je ne suis pas sûr que vous en trouverez !"

Le fonctionnement de la nouvelle carte de Medicare est assez parlant : les 250 premiers dollars de dépenses de médicaments sont à la charge du malade ; les 2 000 suivants sont remboursés à 75 % ; les 2 850 qui suivent encore sont à nouveau inscrits à la charge du malade ; puis, pour les dépenses au-delà, Medicare rembourse cette fois 95 %...

Mme Moreland attire l'attention sur le fait que les personnes âgées sont souvent consommatrices de prescriptions médicales qui, en fonction de leurs besoins, varient fréquemment. "Il leur est donc difficile, explique-t-elle, de choisir un programme qui les lie." Une employée du foyer livre son cas personnel : "Ma mère vient d'avoir tout juste 65 ans. Elle suit un traitement par injection coûteux : 4 000 dollars par mois. On ne sait pas ce qui va se passer pour les assurances. Medicare ne suffit pas. Elle doit voir le médecin demain pour savoir s'il n'existe pas une autre solution thérapeutique qui puisse être remboursée."

Réunis au printemps 2003 à l'université des sciences de Philadelphie, d'anciens administrateurs du programme ont estimé qu'une réforme du système, créé en 1965, s'imposait, pour notamment absorber l'arrivée des baby-boomers des années 1960, qui viendront doubler la population actuelle des retraités dans les vingt prochaines années.