Когда я только начинал врачебную практику, начмед запрещал нам называть больных своими. “В социалистическом обществе, - поучал он, - больной может принадлежать только системе здравоохранения вообще. Словосочетание ‘мой больной’ - капиталистическое и его нужно исключить из врачебного лексикона...” Государственная медицина в Украине до сих пор является призрачным симбиозом социализма и капитализма. Наша Конституция гарантирует бесплатное лечение, а государство выделяет из бюджета 2,5 грн в день из расчета на одного больного. За эти деньги я могу предложить пациенту разве что чашку кофе и конфетки. Дневная доза недорогих антибиотиков стоит 25 грн. 

Сложившуюся в Украине систему здравоохранения во всем мире называют развивающейся. Например, в Йемене государство официально (а не скрыто, как у нас) гарантирует больному кровать, врача и операционную. О лекарствах, расходных материалах, питании и даже постельном белье больной договаривается c больницей, которая платит соответствующие налоги. “Берут врачи бабки или нет?” - как-то спросил мэр Киева Леонид Черновецкий у главного врача-акушера города Дмитрия Шадлуна. “Если дают, как же их не взять?” - задал Шадлун встречный вопрос, после которого его чуть не сняли с должности. Оба эти вопроса являются риторическими. В каждой первобытно-медицинской общине (больнице) есть свои традиции. 

Община и традиции 

В специализированном отделении обычной областной больницы работают 15-20 врачей, в том числе - 1-2 ведущих специалиста, десяток посредственных (или плохих) и несколько интернов (выпускников медицинских вузов, проходящих практику). Почти у каждого есть несколько источников дополнительного заработка, но сначала о традициях. 

Вожди в наших общинах - главные врачи. Они скорее политики и администраторы, нежели врачи в обычном, профессиональном, понимании, но в любом случае - самые главные. Обычно их смена влечет за собой ротации внутри совета старейшин. Новый главный, как правило, назначает на должности главбуха, завкадрами, начмедов (заместителей) своих людей, но редко трогает заведующих отделением - главному важно, чтобы на этих должностях находились не преданные ему люди, а профессионалы. Большую часть рабочего времени главные разруливают кадры и плетут бюджетные интриги, дают интервью, представляют больницу на торжественных мероприятиях и в судах, а также укрепляют дружеские отношения с местной администрацией вообще и местным отделом здравоохранения в частности. 

Завотделением - глава рода - анализирует медицинскую документацию, проверяет правильность поставленных диагнозов и закрепляет пациентов за отдельными врачами. В идеале, если отделение возглавляет неформальный лидер - ведущий специалист. В таких больничных родах пациентов не всегда распределяют между всеми врачами поровну, ориентируясь при этом не только на платежеспособность того или иного пациента. Обычно ‘легких’ больных (в частности, тех, кто не нуждается в операции) закрепляют за начинающими или за середняками. А ‘тяжелые случаи’ отдают на откуп квалифицированным и опытным врачам. Общинная этика усложняет передачу пациента от одного врача к другому. Попав в больницу, крайне важно своевременно сориентироваться - не предлагать деньги сразу, а поинтересоваться у дежурного врача, кто является лучшим специалистом того или иного отделения. Как правило, такие консультации предоставляют бесплатно, но полученную информацию нужно проверить у медсестер и уборщиц. Последние - самые надежные источники информации, хотя и некомпетентные. 

Отдельная категория общинников - интерны. Умные заведующие отделениями всегда стремятся оставить в своих родах талантливых, непритязательных практикантов. Цель - закрыть вакансии и не допустить в род случайных медиков или, прямо скажем, блатную молодежь - шаманов, которые за семь лет ничему не научились, учиться ничему не хотят, но на деньги ориентированы. Избавиться от шамана, трудоустроенного по протекции главного врача (или кого-то из совета старейшин), крайне сложно. Если повезет, случайного медика удается перевести с повышением в административную фратрию больницы. 

Самые богатые роды общины - хирургия, кардиология, неврология, гастроэнтерология и другие специализированные терапевтические отделения. Самые бедные - участковая терапия, скорая помощь, рентгенология, реаниматология. 

Престижная экономика 

Непосредственные экономические отношения между врачом и пациентом начинаются исключительно по инициативе последнего (исключения лишь подтверждают это правило). Нормальный человек обязательно поинтересуется, кто его будет вести и т. п. Если больной (или его родные) не начал собирать принципиальную для него информацию уже на этапе приемного отделения, он рискует получить бесплатное лечение по остаточному принципу. 

Итак, первый определяющий вопрос – “Вы не могли бы мне посоветовать?” - следует задать, по крайней мере, несколько раз: знакомым врачам (наш мир очень тесен), в приемном отделении, медсестрам, уборщицам. А итоговое – “Мне посоветовали...” - адресовать завотделением. Рекомендации - еще раз подчеркиваю - бесплатные. Обязательное условие лечения - оплата лекарств и расходных материалов. Например, антибиотики из фонда гуманитарной помощи или резерва выделяются в крайних случаях - для пожилых бездетных людей и маргиналов. Другое дело - гонорар врачу. Хотя следует понимать, что настоящий профи, оперирует в трех случаях: сложных, когда пациент платит и во время дежурства. 

Второй определяющий вопрос – “Сколько это будет стоить?” - должен звучать, как выстрел. При этом следует понимать, что нормальный врач никогда не укажет конкретной суммы (медицина же в Украине бесплатная!), а будет ждать ее от пациента. Стандартной таксы на лечение не существует. В моем отделении цена на определенную услугу (или набор услуг) может колебаться от 50 грн до сотен долларов. Лично я на вопрос о стоимости лечения отвечаю встречным вопросом: “На сколько вы рассчитываете?” Если отвечают: “На $500”, то стараюсь огоньки в глазах погасить. Если рассчитывают на $50, тоже неплохо. За дополнительную плату возможны дополнительные услуги - отдельная палата, регулярная смена постельного белья и т. п. 

Если предложенное вознаграждение меня устраивает, пациент получает мой телефонный номер и право давать его знакомым. Таким образом создается клиентская база. Но в любом случае главное для нормального врача - не получить гонорар, а помочь человеку. В частности, помочь осознать, что качество амбулаторного или курса послеоперационного лечения зависит непосредственно от терапии. 

К выбору варианта терапии нужно относиться очень внимательно. Врач может быть заинтересован выписывать, например, американские антибиотики (недельный курс - 600 грн), а не отечественные (60 грн), индийские (80 грн), хорватские (120 грн) или немецкие (200 грн), и получать за это 10% по итогам месяца непосредственно от определенной фармкомпании (или же опосредованно - от владельца аптеки, расположенной в больнице). 

Если курс терапии назначает ведущий специалист, можно быть спокойным: он вряд ли согласится продвигать препарат или пищевые добавки, даже под давлением завотделением. Если врач посредственный, то относительно варианта терапии следует проконсультироваться дополнительно. 

Источники доходов 

В моем отделении специалист-хирург (имеющий постоянную базу клиентов и репутацию) зарабатывает на гонорарах минимум $2 тыс. в месяц (без учета отчислений анестезиологу, ассистенту и медсестрам, что составляет 10-20% от суммы гонорара). Фактически за 10 лет работы на одном месте количество операций, осуществляемых таким хирургом, возрастает до 1-2 ежедневно. Плюс - 5-10 частных консультаций каждый день (таксу определяет посетитель, но не менее 50 грн). Плюс официальная зарплата - в среднем 1000 грн в месяц. 

Весьма показательно, что в государственных больницах квалифицированные специалисты зарабатывают больше, чем в частных клиниках, где лечащие врачи получают 10-20% от стоимости услуг. Вместе с тем непрофессиональные врачи (или с сомнительной репутацией) живут, как правило, на зарплату и “маркетинговые поступления”. Хотя распределение последних в каждой больнице имеет свои особенности. Порой их осваивает непосредственно завотделением. Иногда фармакологическая компания договаривается c главным врачом (как вариант - с его заместителем) и покупает для больницы оборудование, спецодежду и т. п. 

Интерны областной больницы и начинающие врачи вынуждены жить на одну зарплату. Их главное мотивировать морально. Говорить, что плох тот интерн, который не хочет стать завотделением. 

Лучше всего живет главный врач - с отка..., извините, аккумулируя представительские затраты при проведении тендеров (10-20% от цены закупки). Речь идет прежде всего о закупке продуктов, отдельных групп медикаментов, расходных материалов, белья, матрасов, проведении ремонтных работ. А также предоставлении необоснованных скидок на арендное жалованье аптекам, частным медицинским центрам и т. п. Хотя в последнее время столичным вождям живется неспокойно. Если до недавнего времени у районных больниц были собственные бюджеты (а через городской бюджет проходили средства на содержание скорой помощи, онкологических, венерологических и остальных диспансеров), то сейчас почти все финансовые потоки (кроме расходов на ремонтные работы, питание и расходные материалы) сконцентрировало Городское управление здравоохранения. 

Вместо резюме 

Таким образом, истории о врачах-взяточниках - сплошные выдумки. Лучшие украинские врачи - это “фермеры”, которые вынуждены работать в условиях общины, с ее круговой порукой, четкой иерархией и традициями. На самом деле большие деньги (если говорить о медицинских услугах, а не госзакупках) вращаются в элитарных медицинских учреждениях. Прежде всего в научно-исследовательских институтах Академии медицинских наук Украины (патологии крови и трансфузионной медицины, сердечно-сосудистой хирургии) и учреждениях типа Феофании и Центральной клинической больницы Киева. 

Такие учреждения (плата за услуги которых осуществляется в значительной мере вполне официально - в форме безналичной гуманитарной помощи) отличаются от всех остальных не только лучшим оборудованием, методиками лечения и специалистами. Они могут отказать в предоставлении бесплатных услуг вполне официально, согласно утвержденной Минздравом процедуры, сославшись на очередь больных. Фактически людей ставят перед выбором: плати или возвращайся в местную клинику. Там, в общине, будут лечить бесплатно, но не факт, что вылечат.

More Information on World Health Issues