Chirurgie de la thyroïde : une technique révolutionnaire arrive en France

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December 15, 2010

France

Quelques chiffres 
Les maladies de la thyroïde touchent plus de 15% de la population française. Les nodules thyroïdiens sont présents chez plus de 50% des femmes de plus de 50 ans et sont deux à trois fois plus fréquents chez les femmes que chez les hommes. Près de 5% d’entre eux présentent un foyer cancéreux. Environ 4.000 cancers de la thyroïde sont découverts chaque année en France ; ce nombre est en constante augmentation, d’environ 6% par an… 

La glande thyroïde et son fonctionnement 
La thyroïde est une glande en forme de papillon située au milieu du cou en avant de la trachée, formée de deux lobes, situés de part et d’autre de la trachée, en dessous du larynx. Son rôle est de produire des hormones (glande endocrine) qui son libérées dans le sang pour réguler le fonctionnement de nombreux organes. 

Derrière la glande thyroïde, il existe quatre petites glandes très fragiles, chargées de réguler le calcium dans l'organisme : les parathyroïdes. Deux petits nerfs sont accolés en arrière de la glande de chaque coté. Ils s'occupent de faire bouger les cordes vocales. Leur traumatisme peut dans certains cas être responsable d'un changement de voix. 

Le contrôle de la production des hormones 
Les hormones thyroïdiennes ont une action générale axée sur la stimulation de l’activité cellulaire : elles régulent entre autres la fréquence cardiaque, le poids, la température, le sommeil, la nervosité..... Elles sont essentielles au bon fonctionnement de nombreux organes vitaux, à tous les âges de la vie. 

Les examens de la thyroïde T3, T4, TSH 
Parmi les hormones produites par la thyroïde, les deux principales sont la T3 (triodothyronine) et la T4 (thyroxine). Leur synthèse est régulée par deux structures situées dans le cerveau : l’hypothalamus et l’hypophyse. L’hypothalamus agit sur l’hypophyse qui agit elle-même sur la thyroïde en sécrétant la TSH dont le rôle est primordial car c’est elle qui règle le taux de sécrétion des hormones thyroïdiennes T3 et T4. Ce mécanisme permet une régulation très fine du taux d’hormones thyroïdiennes dans le sang. 

Pour un bon fonctionnement, un bon dosage est essentiel ! 
La palpation du cou (à faire soi-même ou par le médecin) 
Premier examen, le plus simple et le plus direct, pour apprécier les caractéristiques de la glande thyroïde et déceler éventuellement un goître ou des nodules. 
Les examens biologiques 
Une prise de sang a pour but de doser les hormones T3, T4 et TSH afin de déceler d’éventuelles anomalies dans leur production. 
L’échographie : examen de référence 
Examen du cou qui permet d’obtenir des informations essentielles sur les éventuels nodules présents : nombre, dimensions, contenu solide ou liquide, et autres caractéristiques. Elle permet en outre d’examiner les chaines ganglionnaires du cou. 
La ponction cytologique : examen clé des nodules 
Geste peu douloureux et sans danger (souvent effectué sous contrôle échographique) qui consiste en le prélèvement des cellules dans un nodule avec une aiguille fine, fré. Le produit de la ponction est ensuite étalé sur des lames de verre pour analyse au microscope. 
La scintigraphie : plus rare aujourd’hui 
Injection par voie intraveineuse d’un produit radioactif (isotope de technétium ou iode), qui va se fixer préférentiellement dans la thyroïde. Le patient est ensuite allongé sur le dos et une caméra, placée au-dessus de lui, va détecter les rayonnements émis par le produit radioactif. On peut détecter sur l’image les nodules « chauds » ou « froids » selon qu’ils fixent ou non l’isotope radioactif. 

L’iode ? Indispensable ! 
L'iode entre dans la fabrication des hormones T3 et T4. Celles-ci sont fabriquées en permanence par notre organisme, tout au long de la vie. Des apports réguliers en iode sont ainsi indispensables pour couvrir nos besoins Bien sûr, nos besoins en iode varient. Ainsi, ils augmentent en fonction des années… Or selon l'enquête SUVIMAX, nos apports ont tendance au contraire à diminuer avec l'âge. Conséquence les risques de carence augmentent au fil du temps, pour toucher 25% des personnes de plus de 55 ans. 

Chez les sportifs : la pratique d'une activité physique (pertes lors de la sudation notamment en période de chaleur importante) semble particulièrement exposer les sportifs au manque d'iode. 
Chez les végétariens : ils semblent particulièrement exposés au risque de carences. En effet, la viande, le poisson ou le lait sont des sources importantes d'iode. De plus, certains végétaux peuvent limiter l'absorption en iode. 
Chez les fumeurs : le tabac freine l'absorption de l'iode contenue dans les aliments. En fonction des régions… Habiter près de la mer aide à éviter les carences en iode, notamment grâce au régime alimentaire globalement plus riche en poissons et autres crustacés.. 

Quelles sont les principales sources en iode ? 
Le sel 
L’une des mesures de santé publique qui a été prise pour lutter contre la carence en iode, est l'iodation systématique du sel dans les années 1950. On a alors ajouté 10 à 15 microgrammes d'iode par gramme de sel. Mais aujourd'hui, les nouvelles recommandations conseillent de réduire l'usage du sel de table au strict minimum, pour diminuer les problèmes d'hypertension et de maladies cardiovasculaires. Il faut donc se tourner vers d'autres aliments riches en iode… 
Les produits de la mer 
La mer fournit des aliments riches en iode dont les plus intéressants sont les fruits de mer et certains poissons tels que le saumon, l'aiglefin ou la morue. 
Et l’eau ? 
Contrairement à une idée répandue, l'eau de boisson ne serait pas une source suffisante, elle n'apporterait en moyenne que 1 à 2 microgrammes d'iode par litre ! 

Les dysfonctionnement de la thyroïde
L’hyperthyroïdie 
Il s’agit d’une augmentation anormale de la production d’hormones thyroïdiennes : T3 /T4 hautes et TSH basse. Lorsque la thyroïde fonctionne en « surrégime », elle produit trop d’hormones qui elles-mêmes poussent les organes au surrégime et provoquent un certain nombre de troubles du fonctionnement. L’hyperthyroïdie est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes et ses manifestations sont multiples et d’intensité variable d’une personne à l’autre. 

Les causes de l’hyperthyroïdie 
- maladie auto-immune, avec des anticorps qui attaquent la thyroïde et provoquent une inflammation (thyroïdite) et une hyperactivité de la thyroïde (maladie de Basedow, parfois aussi la maladie d'Hashimoto à ses débuts), 
- nodule thyroïdien hypersécrétant « toxique » 
- goitre thyroïdien 

Symptômes les plus fréquents : nervosité, insomnie, transpiration excessive, tachycardie et amaigrissement 

Facteurs de risques de l’hyperthyroïdie 
- Terrain familial 
- Carence iodée 
- Pesticides, polluants chimiques 
de rechute est important. Lorsque le traitement n’est plus efficace il faut pratiquer l’ablation de la glande thyroïde et prescrire au patient des hormones de synthèse. 

L’hypothyroïdie 
Il s’agit de la baisse de la sécrétion des hormones thyroïdienne T3 /T4 basse et TSH augmentée par rétrocontrôle. Lorsque la thyroïde fonctionne au ralenti, elle produit moins d'hormones, les organes sont donc moins stimulés et fonctionnent eux aussi au ralenti Cette pathologie se déclare le plus souvent surtout chez les femmes, après 50 ans. 

Les causes de l’hypothyroïdie 
- La maladie d’Hashimoto, à son stade secondaire, qui est la cause la plus fréquente d'hypothyroïdie. 
- L'ablation de la glande thyroïde 
- Certains médicaments destinés à soigner des pathologies cardiaques 

Symptômes les plus fréquents : grande fatigue, chute des cheveux, frilosité et prise de poids 

Facteurs de risque de l’hypothyroïdie 
- Terrain familial 
- Carence en iode 
- Médicaments 

Le nodule de la thyroïde 
C'est une pathologie très fréquente. On estime que 50% de la population présente un nodule de la thyroïde supérieur à 1 cm. L'échographie peut détecter un nodule dans 67% de la population. Il existe plusieurs types de nodules, le plus souvent bénins (dans 90 à 95% des cas) 
- Les micro-nodules : inférieurs à 1 centimètre. Ils nécessitent une simple surveillance tant il est peu probable qu'ils soient cancéreux. 
- Les nodules hyper secrétants ou « toxiques » qui sont le plus souvent de nature bénigne 
- Les nodules non-sécrétants : tumeurs bénignes, qui ne produisent pas d'hormones et qui sont donc inoffensives. 
- Les nodules cancéreux qui sont plus rares mais doivent impérativement être supprimés par la chirurgie. Un nodule de plus de 4 cm est malin dans près d'un quart des cas3. Il faudra donc l'opérer d'emblée. 

Toute la difficulté est de rechercher et d'éliminer un cancer tant le nombre de nodules est important. 

Le goitre de la thyroïde 
Il s'agit d'une augmentation diffuse de volume de la glande thyroïde qui peut présenter une protubérance disgracieuse à la base du cou. 
Il existe différents types de goitres : 
- Le goitre simple : il concerne 4 à 5 % de la population –et a souvent une origine familiale. Il est assez fréquent à l’adolescence. 
- Le goitre nodulaire : c’est lorsque la thyroïde est augmentée de volume avec de nombreux nodules. Plus ils sont nombreux, plus le risque de cancer est élevé. Le suivi sera d'autant plus difficile que le nombre de nodules est important et/ou que la taille des nodules est grande. 

Facteurs de risque du cancer de la thyroïde 
On ne connaît pas les causes du cancer de la thyroïde mais seulement des facteurs de risques. Il survient plus fréquemment lorsque la consommation d'iode est très faible ou encore chez les patients ayant subi une irradiation accidentelle ou médicale. 

Le cancer de la thyroïde 
Environ 5% des tumeurs de la thyroïde sont des cancers. Le cancer de la thyroïde représente environ 1% des cancers incidents dans la population générale. Il reste relativement peu fréquent et est inférieur à 4.000 
personnes/an. 

Un cancer en constante augmentation 
Depuis les années 70, le cancer de la thyroïde ne cesse d’augmenter en France et dans la plupart des pays occidentaux. Selon les données françaises fournies par l’INVS, le nombre de cas de cancers chez les hommes est passé de 325 en 1980 à 1.599 en 2005 et chez les femmes de 1.027 en 1980 à 5073 en 2005. Fort heureusement ces chiffres ne sont pas en relation avec une hausse de la mortalité, bien au contraire : on peut noter une régression des décès d’environ 400 par an. Les femmes sont plus touchées que les hommes. Il est diagnostiqué le plus souvent entre 30 et 50 ans 

Selon les experts de l’INVS, l’augmentation de son incidence serait essentiellement due à de meilleures pratiques de diagnostic précoce voire d’intensification des pratiques chirurgicales8plus qu’à l’accident nucléaire de Tchernobyl, souvent suspecté par le grand public. 

La découverte d’un nodule 
C’est la détection d’un nodule qui conduit presque toujours à un examen plus approfondi de la thyroïde pour détecter s’il s’agit ou non d’un cancer. 

Ce nodule peut être découvert de diverses façons : 
- par la présence d'une "grosseur" au niveau de la partie inférieure du cou, mobile à la déglutition mais ne provoquant aucune gêne. 
- de plus en plus souvent par la découverte fortuite d’un nodule de petite taille lors d’un examen d’imagerie médicale pratiqué pour d’autres motifs (examen doppler, échographie cervicale). 
- parfois par la présence d’un ganglion dans le cou, par l’augmentation du volume d’un goitre connu, une difficulté à avaler, un changement de la voix, une toux persistante inexpliquée. 

La détection d’un cancer thyroïdien 
Elle est effectuée grâce aux différents examens cités plus haut, notamment la cytoponction. 

Le traitement du cancer de la thyroïde 
Il se fait en plusieurs étapes successives : 
La chirurgie 
Le chirurgien procède à une thyroïdectomie totale, c'est-à-dire l’ablation totale de la glande thyroïde. C’est le moyen le plus sûr d’éviter toute extension de la tumeur et de faciliter les traitements complémentaires et le suivi ultérieur. La prise de thyroxine (T4) est ensuite nécessaire pour compenser l’absence de thyroïde. 

L’utilisation de l’iode 131 
Elle permet d’éliminer de possibles résidus thyroïdiens normaux et surtout des tissus thyroïdiens cancéreux qui subsisteraient. Ce traitement n’est pas effectué quand le risque de récidive est très faible après chirurgie complète. L’iode 131 est administré après stimulation par la TSH obtenue soit après une hypothyroïdie prolongée soit par injection de « TSH recombinante humaine » issue de la biotechnologie. Elle permet d’obtenir une élévation de la TSH circulante sans avoir à interrompre le traitement par Levothyrox. Elle est administrée par voie intramusculaire deux jours consécutifs ; au 3ème jour, on traite par iode radioactif. 

Le pronostic 
S’il est détecté tôt, ce cancer bénéficie d’un pronostic de guérison proche de 100 %. Cependant, il dépend de plusieurs autres paramètres : 
- le risque de rechute augmente avec l’étendue de la tumeur et l’âge du patient, chez les adultes. Chez les enfants, les rechutes sont relativement fréquentes. 
- l’espérance de vie dépend quant à elle dépend de l’âge et de la formation de métastases. Par exemple, le risque de décès est plus élevé chez les plus de 65 ans. 

Le dépistage 
Il est important : 
- lorsqu’il existe un terrain familial « propice ». 
- lorsqu’il y a eu irradiation pour un cancer du sein – il est conseillé d’associer une échographie de la thyroïde à la mammographie de contrôle 
- dans les régions sous-exposées en iode, notamment dans l’Est de la France 

Chirurgie de la thyroïde : une technique révolutionnaire arrive en France
Jusque-là, la chirurgie « classique » de la thyroïde impliquait une incision de 8 à 15 cm pouvant laisser une cicatrice disgracieuse à la base du cou avec des risques de complications transitoires ou définitifs tels que la perte ou la modification de la voix et la baisse du calcium dans le sang. 

Aujourd’hui une toute nouvelle technique arrive en France : la chirurgie robotique thyroïdienne. Exécutée grâce au robot DA VINCI, elle a été mise au point par un chirurgien Coréen pour répondre à la demande « esthétique » de ses patientes qui acceptaient très mal la présence d’une cicatrice, et est aujourd’hui pratiquée en routine dans de nombreux pays tels la Corée du Sud, les USA, le Japon, le Brésil… 

Des avantages nombreux par rapport à la chirurgie « classique » 
- Respect des structures anatomiques avoisinantes : le calcium reste normal grâce à la préservation des glandes parathyroïdes. Le taux de changement de voix est presque nul (moins de 0,5%) du fait de la protection des nerfs récurrents, moteurs des cordes vocales. 
- Meilleur résultat esthétique grâce à la diminution de la taille de la cicatrice et sa voie dissimulée sous l’aisselle. 

Technique robotique Technique « classique » 
- Précision accrue de l’acte chirurgical, plus grande dextérité et accès facilité pour le chirurgien (optique Haute Définition, images en 3 dimensions). 
- Diminution des douleurs post-opératoires : le lieu de l’incision est à distance de la zone opérée, il n’y a pas de problème de déglutition liée à l’intervention cervicale. 
- Diminution de la durée d’hospitalisation et reprise plus rapide de l’activité professionnelle 

A qui cette technique s’adresse-t-elle ? 
En présence de nodule thyroïdien (inférieur ou égale à 5 cm), de goitre multinodulaire, d’hyperthyroïdie en cas de contre-indication de traitements anti-thyroïdiens, de cancer de la thyroïde (nodules entre 2 et 4 cm). Elle est contre-indiquée chez les patients obèses ou multi-opérés (voie d’abord trop compliquée). 

Comment ça marche ? 
La voie d’abord se pratique dans le creux axillaire, avec une incision de 5 à 6 cm. Le chirurgien dirige ensuite le robot qui convertit le mouvement de ses mains en mouvements beaucoup plus précis des petits instruments qui auront été placés dans le corps du patient. Ceux-ci sont manipulés dans les 3 plans de l’espace afin de réaliser l’exérèse de la glande thyroïde. 

Par qui cette chirurgie est-elle pratiquée en France ? 
Dans la chirurgie spécifique de la thyroïde, c’est le Docteur Patrick Aïdan qui est l’un des premiers à avoir développé cette technique. A ce jour une dizaine de patients ont été opérés par lui et les résultats de cette technique sont très prometteurs. 

Actuellement plus de trente robots sont installés en France (300 en Europe, et 1300 aux Etats-Unis). Plus de 200 000 procédures robotiques par an sont réalisées dans le monde toutes disciplines confondues. 

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