Dépôt du rapport d'enquête de la coroner Me Catherine Rudel-Tessier, à la suite des audiences publiques tenues pour éclaircir les causes médicales et les circonstances des décès de cinq personnes âgées vivant en résidences ou dans un centre d'hébergement et de soins de longue durée (CHSLD) privés. Cette enquête concernait les décès de :

- Mme Irène Murphy, survenu à Montréal, le 13 mars 2002
- Mme Gisèle Bolduc, survenu à Scott, le 14 avril 2002
- Mme Lucia Lefebvre, survenu à Montréal, le 16 mai 2002
- Mme Micheline Petitclerc, survenu à Saint-Hippolyte,
le 19 septembre 2002
- M. Henri Guimond, survenu à Joliette, le 25 juin 2003

Des constats préoccupants

Au cours des audiences publiques, il s'est dégagé des problèmes d'ordre
général liés principalement au manque d'encadrement des résidences et de leur
personnel.
Le vieillissement de la population ainsi que la volonté gouvernementale
de maintenir les personnes âgées dans leur milieu de vie naturel ont entraîné
une augmentation importante du nombre de résidences privées. Ce développement
s'est toutefois fait sans encadrement suffisant. En effet, l'enquête de 
Me Rudel-Tessier a permis de constater un laisser-aller dangereux à l'égard de
ces personnes vulnérables qui ont pourtant le droit de compter sur des soins
et des services de qualité et de vivre en toute sécurité.
Pour cela, il faut tout d'abord que l'État exerce un contrôle sur
l'ensemble des résidences privées quel que soit le nombre de chambres offertes
en location. Ces résidences doivent être sécuritaires, mais elles doivent
également offrir un milieu de vie adapté à l'état des personnes qui y vivent.
En effet, les intervenants consultés durant l'enquête ont dénoncé
l'inadéquation qu'on retrouve trop souvent entre les besoins et les services
offerts. L'état des personnes en perte d'autonomie, susceptible de se
dégrader, doit être évalué régulièrement et systématiquement par les
intervenants médicaux et sociaux.
Les propriétaires de résidences, pour leur part, devraient remettre en
question régulièrement leurs capacités à prendre soin de chacun de leurs
pensionnaires et orienter ceux-ci, le cas échéant, vers d'autres ressources.
Il faut également que les personnes qui s'occupent d'aînés vulnérables
soient formées pour ce faire. S'occuper de personnes âgées en perte
d'autonomie ne s'improvise pas. Le ministère de la Santé et des Services
sociaux doit, entre autres, s'assurer que les propriétaires de résidences et
leur personnel possèdent une formation minimale de préposés aux bénéficiaires.
De plus, Me Rudel-Tessier a constaté que les personnes vivant en
résidences sont trop souvent ramenées au rang d'enfants. Leurs gestes sont
contrôlés et leurs activités quotidiennes complètement encadrées. De plus, les
interventions du personnel se limitent trop souvent au minimum vital alors
qu'il faudrait plutôt mettre l'accent sur le maintien et le renforcement des
capacités des résidants en leur offrant des activités stimulantes et en
respectant le plus possible leurs habitudes de vie.
Si la prise en charge des personnes âgées en perte d'autonomie est un
défi énorme que la société doit relever, l'engagement des familles est
primordial. Il faut se doter de moyens pour que nos pères, nos mères, nos
grands-pères et nos grands-mères, devenus dépendants et vulnérables, ne soient
plus seulement gardés, mais qu'ils puissent vivre dans la dignité jusqu'à la
fin.

Les recommandations

À la lumière de ses réflexions, alimentées par une vingtaine de
ministères, organismes privés et publics, chercheurs ou groupes de pression,
la coroner a formulé des recommandations qui portent à la fois sur les
résidences elles-mêmes (permis d'exploitation, normes minimales en matière de
sécurité du bâtiment et de qualité des services et des soins, inspections
régulières) et sur le personnel qui y travaille (formation). Elle fait donc
des recommandations aux propriétaires de résidences, au ministre de la Santé
et des Services sociaux, aux centres hospitaliers, au Collège des médecins du
Québec et à l'Ordre des infirmières et infirmiers du Québec.
La coroner souhaite que ces recommandations soient appliquées afin
d'éviter des décès prématurés et d'améliorer les conditions de vie générales
des personnes âgées en perte d'autonomie.

Annexe: Recommandations

Au ministre de la Santé et des Services sociaux, en tant que maître
d'oeuvre de la politique gouvernementale relative aux soins et services
auxquels les personnes âgées en perte d'autonomie ont droit :

- de créer un comité multipartite ayant comme mandat d'examiner les décès
de personnes âgées dont les causes ou les circonstances suscitent des
interrogations afin d'avoir un meilleur portrait de la situation des
personnes âgées et des facteurs ayant contribué à leur décès;

- de s'assurer que toute résidence pour personnes âgées, quel que soit le
nombre de ses pensionnaires, détient un permis d'exploitation;

- de s'assurer que ce permis est assujetti à des normes de qualité
minimales en matière de soins et de services;

- de s'assurer que ce permis est assujetti à des normes minimales de
construction garantissant des installations sécuritaires;

- de s'assurer que des inspections régulières sont faites par les
autorités locales dans toutes les résidences pour vérifier si les
normes relatives au bâtiment sont respectées;

- de favoriser des liens étroits entre les propriétaires de résidences
privées et les centres de santé et de services sociaux;

- de s'assurer que les propriétaires de résidences privées et les membres
de leur personnel possèdent une formation minimale de préposés aux
bénéficiaires;

- de proposer une modification à la Loi sur le Protecteur des usagers en
matière de santé et de services sociaux afin que la compétence de ce
dernier s'étende aux résidences privées;

- d'accorder aux centres de santé et de services sociaux les ressources
nécessaires pour remplir adéquatement leur mandat dans toutes les
résidences privées de leur territoire;

- de veiller, par des contrôles plus stricts, au maintien de normes de
qualité (environnement sécuritaire, soins) dans les CHSLD privés et
notamment de s'assurer de la présence d'un personnel qualifié.

À tous les propriétaires de résidences privées pour personnes âgées et
plus particulièrement à ceux dont les résidences ont été mises en cause dans
ces enquêtes, je recommande :

- de s'assurer d'offrir à leurs résidants des services de qualité,
notamment en n'engageant que du personnel dûment qualifié et ayant les
qualités personnelles nécessaires pour occuper de telles tâches;

- de s'assurer d'offrir à leurs résidants un milieu de vie sécuritaire,
notamment en mettant au point des procédures d'urgence et en informant
adéquatement leur personnel;

- de s'assurer que leurs résidants ont accès aux soins et services
offerts par les centres de santé et de services sociaux en concluant
avec ces derniers des ententes de service et de partenariat;

- de mettre l'accent sur le maintien et le renforcement des capacités des
résidants en leur offrant des activités et en respectant le plus
possible leurs habitudes de vie;

- de procéder dans la mesure de leurs moyens à une évaluation régulière
et systématique de l'autonomie de leurs résidants;

- d'informer les familles, les médecins traitants et les autres
intervenants de tout changement notable dans l'état de santé des
personnes âgées dont ils ont la charge;

- de remettre en question régulièrement leur capacité à prendre soin de
chacun de leurs pensionnaires et de les orienter, le cas échéant, vers
d'autres ressources;

- de cesser d'utiliser toute forme de contention physique.

Aux centres hospitaliers :

- d'élaborer, en ce qui a trait aux salles d'urgence, des protocoles
spécifiques aux personnes âgées (notamment pour le triage);

- de s'assurer que les infirmiers et infirmières d'urgence reçoivent une
formation particulière en gériatrie;

- de voir à ce qu'une équipe multidisciplinaire procède à une évaluation
sérieuse de l'adéquation du milieu de vie dans lequel une personne en
perte d'autonomie est retournée après un séjour à l'urgence ou dans un
de leurs services.

Au Collège des médecins du Québec et à l'Ordre des infirmières et
infirmiers du Québec :

- de sensibiliser leurs membres à leur devoir de veiller au bien-être de
leurs patients âgés, notamment en s'assurant que leur milieu de vie
leur convient, c'est-à-dire qu'ils y reçoivent les soins et les
services appropriés à leur état;

- de sensibiliser de façon particulière leurs membres au problème des
contentions dans un milieu non adapté;

- de s'assurer que leurs membres sont formés sur les soins à apporter aux
brûlures, notamment en ce qui concerne les personnes âgées et les
critères d'admission dans des centres spécialisés;

- de sensibiliser leurs membres quant au niveau de soins à donner aux
personnes âgées, notamment dans un contexte de demande de non-
réanimation..