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France :Assurance-maladie :
le Haut Conseil
La mission de Bertrand Fragonard est en bonne voie. Le président du Haut
Conseil pour l'avenir de l'assurance-maladie, chargé à la mi-octobre par
Jean-Pierre Raffarin de dresser un "diagnostic partagé" du système
de soins, semble sur le point d'y parvenir.
Son projet de synthèse, discuté les 15 et 22 janvier, a été généralement
bien accueilli. C'est de bon augure, à quelques jours de la remise
officielle au gouvernement, le 23 janvier, de son rapport qui comportera
quelque 120 pages et de volumineuses annexes. Cette pré-synthèse est le texte le plus politique du Haut Conseil : il en
fixe la doctrine et éclaire les enjeux de la réforme de
l'assurance-maladie. M. Fragonard y rejette le statu quo en raison de la
croissance inéluctable des dépenses de santé et du niveau du déficit.
Et il propose d'agir dans trois directions : améliorer le fonctionnement
du système de soins, ajuster les conditions de remboursement et augmenter
les recettes. Sauvegarder
"l'armature" du système de soins. Des membres du Haut Conseil,
comme les représentants des salariés, des caisses d'assurance-maladie et
des professionnels de santé, redoutaient que le débat fût limité au
financement. Ils ont été rassurés : M. Fragonard commence par donner
acte à l'assurance-maladie de sa contribution "au développement du
système de santé et à l'égalité des chances dans l'accès aux
soins". Il lui attribue l'amélioration de l'état de santé de la
population. Le Haut Conseil "porte au crédit" du système la
conjonction d'un taux élevé de remboursement (entre 65 % et 80 %) et
d'une "gratuité quasi complète" dès que les dépenses sont
fortes, quel que soit le revenu des assurés. Cette combinaison "est
au cœur de l'égalité dans l'accès aux soins", pointe le magistrat
de la Cour des comptes, qui rappelle la très forte concentration des dépenses
médicales : "5 % des personnes couvertes par l'assurance-maladie
mobilisent 60 % des remboursements ; en moyenne, ces remboursements s'élèvent
en 2000 à près de 20 000 euros par personne." "L'armature de
la prise en charge par les régimes de base de ces fortes dépenses doit
être sauvegardée", prévient M. Fragonard. "On peut en changer
les paramètres mais pas la logique", ajoute-t-il, écartant toute révision
draconienne des prises en charge à 100 %. Le défi du financement. Compte tenu du vieillissement de la population, de l'évolution des
techniques médicales, des exigences des professionnels et des assurés,
le Haut Conseil juge que les dépenses de santé continueront à croître
à un rythme "très vraisemblablement significatif" (de 1 à 2
points au-dessus du PIB). Jugeant "critique" l'impasse financière
actuelle de l'assurance-maladie et "insupportable" le niveau prévisible
du déficit en l'absence de mesures - 66 milliards d'euros en 2020 -, M.
Fragonard rejette, au nom d'un Haut Conseil "unanime", le
recours à un endettement massif. L'équilibre des comptes, poursuit-il, ne peut être atteint à l'horizon
2020 en s'en remettant " à la seule augmentation des recettes"
ou "exclusivement à une baisse des remboursements" : il
faudrait, dans le premier cas, doubler la CSG et, dans le second, diminuer
de 21 points le taux de prise en charge. Quant au "rationnement
insidieux" des soins, il se ferait "au détriment de la qualité".
Partisan de jouer sur les différents paramètres du système et sur son
organisation, le Haut Conseil plébiscite, en matière de financement, la
CSG, qui, "par son assiette large et le principe de proportionnalité
qui la sous-tend, peut apparaître comme une réponse adaptée au
financement". La prise en charge dans l'assiette des cotisations des
primes des fonctionnaires et l'alignement du taux de CSG des retraités et
des chômeurs sur celui des actifs sont indirectement évoqués. Matignon
a déclaré, mardi 13 janvier, qu'il n'envisageait ni relèvement ni
alignement des taux, après avoir indiqué en décembre qu'il y
travaillait. Améliorer le
fonctionnement du système de soins. Le Haut Conseil insiste sur la nécessité d'une "action résolue"sur l'organisation et la qualité médicale du système. Il en recense les maux : gestion insuffisamment médicalisée du risque maladie, faiblesse des démarches d'évaluation périodique des connaissances et des pratiques médicales, inadaptation de la tarification, etc. M. Fragonard propose aussi de réfléchir à des "formes nouvelles de ticket modérateur" et d'"ajuster" les conditions de prise en charge. Mais tout ajustement pénalisant les ménages ayant les dépenses les plus élevées et ceux qui ont les revenus les plus modestes "méconnaîtrait les principes mêmes de la solidarité nationale", prévient-il. Il conclut sur l'urgence d'une meilleure répartition des pouvoirs et des responsabilités entre Etat et organismes d'assurance-maladie. Copyright © 2002
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