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Des centaines de médicaments ne seront plus remboursés (September 25, 2002)

COUR DES COMPTES

RAPPORT ANNUEL AU PARLEMENT SUR LA SECURITE SOCIALE
SEPTEMBRE 2002

Le présent document est une synthèse destinée à faciliter la lecture et le commentaire du rapport de la Cour des comptes. Seul le texte du rapport lui-même engage la juridiction.

Introduction

«Chaque année, la Cour des comptes établit un rapport sur l’application des lois de financement de la Sécurité sociale. Ce rapport présente, en outre, une analyse de l’ensemble des comptes des organismes de Sécurité sociale soumis à son contrôle et fait une synthèse des rapports et avis émis par les organismes de contrôle placés sous sa surveillance. Ce rapport est remis au Parlement sitôt arrêté par la Cour des comptes. » (Article LO 132-3 du code des juridictions financières.)

Le présent rapport répond à cette obligation législative : c’est le cinquième à s’inscrire dans ce cadre, même si la Cour avait diffus de même nature.

Le rapport comprend quatre parties :

• la première partie examine pour l’année 2001 les comptes de la Sécurité sociale et l’application de la loi de financement de la Sécurité sociale. Y sont examinés successivement les ressources, les dépenses, les soldes et leur financement ainsi que la qualité des outils, notamment comptables, qui permettent d’établir ces comptes ;

• la deuxième partie étudie un thème majeur qui est, cette année, la gestion de la dépense hospitalière. Les principaux constats se fondent sur les contrôles menés par les chambres régionales des comptes sur les hôpitaux et par la Cour des comptes sur les agences régionales de l’hospitalisation. Elle établit un premier bilan des dispositifs de régulation de l’offre de soins en établissement (planification, allocation des ressources, instruments de la recomposition) et de leurs effets sur l’évolution de l’offre au regard des besoins sanitaires de la population et des contraintes financières. L’étude du dispositif d’accueil des urgences, des alternatives à l’hospitalisation et du médicament à l’hôpital donne un aperçu sur certaines articulations avec la médecine de ville. Un développement est consacré au service de santé des armées, qui, dans le contexte de la professionnalisation des armées, est maintenant en voie d’intégration dans l’offre hospitalière publique ;

• la troisième partie est, comme les années précédentes, consacrée à la gestion des risques et à l’administration des organismes. Elle comporte un premier bilan du fonctionnement des agences sanitaires, dont la plupart ont été contrôlées récemment par la Cour ; un état des lieux, au sein de l’assurance maladie, sur le déploiement des systèmes d’information, sur les politiques régionale et locale de gestion du risque et les diverses modalités du contrôle interne dans les caisses primaires. Par ailleurs, la politique de subventions au secteur associatif menée par les caisses d’allocations familiales et la politique de gestion de leurs actifs immobiliers par divers organismes de Sécurité sociale sont deux points examinés par les COREC dont il est rendu compte ;

• la quatrième partie, enfin, présente une synthèse de l’activité des comités régionaux d’examen des comptes des organismes de Sécurité sociale (COREC).

Les suites qui ont été données à certaines recommandations émises ces dernières années par la Cour sont mentionnées dans les chapitres concernés.

Présentation

S’agissant des comptes sociaux, l'année 2001 est paradoxale : bien que l’excédent des comptes du régime général ait été le plus fort enregistré depuis 1990, leur situation reste fragile.

Les comptes du régime général sont excédentaires de 1,1 Md5 en 2001, après 0,7 en 2000, 0,5 en 1999 et – 1,4 en 1998. L’amélioration s'est donc amplifiée en 2001. La progression des recettes a contribué, comme en 2000, à conforter la capacité de financement du régime général, en raison d’une croissance de la masse salariale de 6,3 %. 

Mais l’appréciation exacte de la situation des comptes sociaux est cependant rendue plus délicate par l’insuffisante fiabilité des comptes en droits constatés, dont témoigne l’ampleur des opérations exceptionnelles enregistrées en 2001, qu’il s’agisse de la réévaluation des produits à recevoir comptabilisés en 1999 et 2000 ou de la provision correspondant à la dette de l’Etat au titre du FOREC (2,2 Md5). En outre, en 2001, plus encore que les années précédentes, les modifications substantielles dans les règles d’affectation de recettes entre branches, liées pour l’essentiel aux modalités choisies pour financer la réduction du temps de travail, retirent une partie de leur signification aux soldes des branches et affectent la lisibilité des comptes.

L’amélioration constatée en 2001 est fragilisée par le net redémarrage des dépenses, notamment d’assurance maladie, interrompant ainsi un cycle de modération engagé en 1995, et par l’affaiblissement des dispositifs de régulation les concernant.

Sur cinq ans, de 1997 à 2001, le poids des dépenses de la branche famille s’est réduit par rapport au PIB, contribuant ainsi au respect des objectifs de la programmation pluriannuelle des finances publiques. Les dépenses de retraites, en raison de l’effet des réformes décidées en 1993 et de l’évolution favorable du nombre de retraités, ont connu une évolution modérée. Mais cette tendance, comme chacun le sait, va s’inverser brutalement dans les prochaines années.

En revanche, s’agissant des dépenses d’assurance maladie, qui ont progressé de 5,6 %, l’année 2001 confirme les analyses pessimistes que la Cour avait faites en 2000 et 2001. La période est caractérisée par une contradiction de plus en plus grande entre le volontarisme dans la fixation des objectifs et l’incapacité à mettre en œuvre des dispositifs de régulation dans le domaine des soins de ville comme dans celui des dépenses hospitalières. Tout au plus peut-on souligner que, s’agissant de la politique du médicament, même si les dépenses ont fortement crû en 2001, le début du réexamen des conditions de prise en charge des médicaments et une action plus significative sur les prix devraient permettre de modérer à terme les dépenses. En dépit de quelques mesures structurelles qui n’ont pas commencé à porter vraiment leurs fruits (formation des médecins, médicaments génériques…), les outils d’une maîtrise réaliste des soins de ville restent à construire.

En tout état de cause, l’écart croissant entre les objectifs fixés et la faiblesse des moyens d’action sur les comportements explique l’ampleur des dépassements de dépenses et limite la portée du vote du Parlement dans le cadre de la LFSS. 

Sur la gestion de la dépense hospitalière, le rapport met en évidence trois constats principaux :

Il souligne, tout d’abord, la difficulté persistante dans la mise en place d’un système d’information efficace et partagé et l’extrême lenteur des progrès enregistrés dans la connaissance de l’organisation et du fonctionnement du système. En témoignent le faible développement de la comptabilité analytique, l’utilisation trop limitée des données du PMSI et la conception restrictive de la procédure d’accréditation mise en œuvre par l’ANAES.

Comme pour tout service public, il devrait être possible, pour le service public hospitalier, d’apprécier la qualité du service rendu à l’usager et de mesurer le coût de ce service pour la collectivité. Sur ces deux points, les études doivent être conduites rapidement avec l’ampleur et la transparence nécessaires. 

Deuxième observation, relative à la modestie des restructurations. Le constat est celui d’un foisonnement d’outils de conception et de mise en œuvre de la planification, dont l’articulation est mal assurée. Les SROS, les cartes sanitaires, le régime des autorisations, le projet d’établissement, les contrats d’objectifs et de moyens et les différentes formules de coopération doivent gagner en cohérence afin de constituer les outils efficaces d’une politique de restructuration hospitalière. Il est, du reste, frappant que la majorité des établissements hospitaliers ne soient pas dotés d’un projet d’établissement. La préparation des SROS de troisième génération doit s’accompagner d’une rationalisation et d’une simplification du dispositif.

On peut retirer de l’évolution du nombre de lits par discipline et des redéploiements de moyens opérés le sentiment que l’offre de soins s’est légèrement restructurée ces dernières années. Mais, il n’existe pas de bilan fiable des effets de ces recompositions. On peut craindre que la restructuration ne soit dictée à l’avenir par les considérations démographiques, en particulier la pénurie de certaines catégories de personnels médicaux ou non médicaux. En outre, l’organisation universitaire pèse d’un poids trop lourd sur l’offre de soins hospitaliers, qu’il s’agisse de la répartition des médecins entre disciplines ou entre établissements.

Troisième observation, relative aux ARH. La création des ARH en 1997 a permis d’unifier progressivement le pilotage du système hospitalier à la fois public et privé, en associant, dans une structure souple, l’Etat et l’assurance maladie. Le bilan des ARH est positif, mais tout le parti possible n’a pas été tiré de ces institutions nouvelles. Elles ont permis une modernisation incontestable des méthodes de travail et des modes d’exercice de la tutelle, notamment au plan budgétaire. Mais leur action se heurte à deux limites : d’une part, l’insuffisante déconcentration de certains outils de régulation des dépenses hospitalières et, d’autre part, l’intervention persistante de l’administration centrale dans les procédures d’allocation des moyens.

Les comptes

Les chiffres clés (en Md€)

Dépenses dans le champ de la LFSS (en encaissements-décaissements) (en Md€)

Les comptes sociaux en 2001

Principaux constats

Les comptes de la Sécurité sociale ont poursuivi en 2001 leur redressement et sont excédentaires pour la quatrième année consécutive, avec un solde positif de 1,1 Md€, après 0,7 Md€ en 2000.

Mais ce redressement est fragile pour deux raisons :

• il est essentiellement le résultat de la conjoncture économique, et notamment de la forte croissance de la masse salariale du secteur privé (6,3 % en 2001, pour un PIB en progression de 3,3 %) ;

• les dépenses sociales ont connu, en 2001, une forte progression : + 5,6 % pour la maladie, + 4,1 % pour la vieillesse, + 3,7 % pour la famille ; la progression globale des dépenses dans le champ de la LFSS est de 4,6 %, supérieure à celle du PIB.

Au total, entre 1997 et 2001, la part des dépenses sociales dans le PIB a légèrement diminué : mais elle connaît une reprise en 2001 (20,3 %, contre 20,1 % en 2000). Le poids des prélèvements obligatoires sociaux passe de 20,5 % à 21,7 % de la richesse nationale. Ces deux résultats sont en contradiction avec les objectifs majeurs de la programmation pluriannuelle des finances publiques : baisse du poids des dépenses publiques et des prélèvements obligatoires dans le PIB.

La forte dynamique des dépenses d’assurance maladie a conduit, une nouvelle fois, à un dépassement de l’ONDAM. Votée par le Parlement à 105,9 Md€, la dépense s’élève à 108,7 Md€ en exécution, soit un dépassement de 2,8 Md€. L’ONDAM a été systématiquement dépassé chaque année depuis 1998 et le dépassement cumulé sur quatre ans est proche de 9 Md€. Le dépassement de 2001 est le plus important depuis l’origine. La contradiction est donc de plus en plus forte entre le volontarisme dans la fixation des objectifs et l’incapacité à mettre en œuvre des dispositifs de régulation. Les systèmes de maîtrise à court terme n’ont pas fonctionné et les conditions d’une régulation de moyen-long terme, visant à agir sur les comportements, n’ont pas été mises en place.

La lisibilité des comptes ne s’est pas améliorée significativement en 2001.

Le solde global du régime général en droits constatés résulte notamment, comme les années précédentes, de divers ajustements comptables :

Réimputations des provisions et des produits à recevoir (en Md€)

Source : Commission des comptes de la sécurité sociale.

De même, la signification des soldes des différentes branches s’est altérée en 2001, compte tenu de nombreux reclassements de recettes et de dépenses effectués entre elles, soit pour redéployer les excédents de la branche famille vers d’autres branches (transfert à la CNAF de la charge des majorations de pensions pour enfants à charge représentant, à terme, 3 Md€), soit pour orienter des ressources supplémentaires vers le FOREC depuis le FSV et la branche maladie.

La Cour souligne, une nouvelle fois, l’urgence de la normalisation comptable et l’importance de la stabilité des règles de financement des différentes branches.

L’assiette des cotisations sociales

Principaux constats

De nombreux dispositifs, ayant pour effet de soustraire des revenus de l’assiette des cotisations sociales, ont été mis en place.

Evaluation des pertes de recettes et des dépenses fiscales liées aux réductions d’assiette (en Md€)

Source : Cour des comptes.

Trois types de dispositifs existent :

• ceux qui sont liés à la vie en entreprise : chèques restaurants, chèques vacances, indemnités de cessation d’activité (licenciements, préretraites, retraites) ;

• ceux qui visent à encourager les salariés à épargner : il s’agit des dispositifs relatifs à la participation, à l’intéressement et à l’épargne salariale ;

• ceux qui sont liés à la protection complémentaire en entreprise : décès, invalidité, maladie pour l’essentiel, en complément des régimes légalement obligatoires de Sécurité sociale.

Ces dispositifs sont très variés par leurs techniques et leurs objectifs. Ils présentent cependant des caractéristiques communes. Comme ils sont, pour l’essentiel, facultatifs et mis en place au sein des entreprises, ils sont par nature inégalitaires, qu’il s’agisse de leur diffusion (part de la population salariée concernée), de l’ampleur des garanties qu’ils offrent, du statut de leurs bénéficiaires (cadres ou non-cadres) ou de leur coût (inégalité dans l’ampleur de la contribution des entreprises).

Ces dispositifs représentent une part croissante de la rémunération du travail. L’importance des exonérations consenties explique leur développement, les entreprises pouvant être conduites à privilégier ces dispositifs plutôt que le versement d’un salaire soumis à cotisation sociale et fiscale. Leur développement constitue ainsi une « menace » pour les régimes de base.

Principales recommandations*

Développer les études sur l’évaluation des mesures d’exonération ou de soustraction d’assiette (n° 1).

Publier en annexe de la loi de financement de la Sécurité sociale un état des dispositifs affectant l’assiette des cotisations sociales et de leur coût (n° 2).

(*) La liste complète des recommandations de la Cour figure à partir de la page 26.

L’hôpital

Les chiffres clés

Dépenses hospitalières prises en charge par l’assurance-maladie : 53,44 Md€ en 2000, soit 52 % de l’ONDAM.

Emplois dans le secteur hospitalier public et privé (en équivalents temps plein) :

Source : SAE, DHOS.

(1) Personnel de direction, autre personnel administratif, personnels éducatifs et sociaux, médico-techniques et techniques. 

(2) A ce total s’ajoutent 29 102 praticiens libéraux à temps partiel.

Le parc hospitalier français au 1er janvier 2000 :

 Source : SAE, DHOS.

En 2000, les établissements de santé ont pris en charge 22,6 millions de séjours répartis en 11,9 millions d’hospitalisations à temps complet et 10,7 millions de séjours à temps partiel (c’est-à-dire de moins de 24 heures).

Source : DREES.

Bilan des agences régionales de l’hospitalisation

Principaux constats

La création des ARH a permis :

• l’exercice de la tutelle sur l’ensemble des établissements publics ou privés par une même autorité ; 

• le renforcement de la collaboration entre l’Etat et l’assurance maladie au plan local ;

• la conduite de certaines opérations de restructuration hospitalière pour adapter l’offre de soins aux besoins de la population ;

L’allocation de moyens aux hôpitaux est moins aveugle :

• la connaissance de l’activité des établissements de santé a progressé ;

• la procédure budgétaire a été améliorée et corrige lentement les disparités entre régions et entre établissements.

Cette dynamique s’est toutefois récemment essoufflée : 

• les ARH ont du mal à connaître le détail du fonctionnement et la décomposition des coûts des établissements de soins ; 

• l’administration centrale a tendance depuis peu à empiéter sur les prérogatives des ARH. Par exemple, elle attribue directement de nombreux crédits « fléchés » aux ARH, ce qui réduit leur autonomie.

Principales recommandations

Revoir les missions assignées aux services déconcentrés de l’Etat pour concentrer leur action sur les missions essentielles et développer, au sein des agences, des compétences spécialisées en matière de contrôle de gestion, gestion des ressources humaines, organisation et systèmes d’information hospitaliers (n° 15).

L’accréditation

Principaux constats

L’ordonnance de 1996 a soumis les établissements de santé, publics et privés, à une procédure d’accréditation. La procédure est conduite par l’ANAES (Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé).

Des procédures de ce type existent, parfois depuis plus de 50 ans, dans de nombreux pays voisins.

L’existence de procédures indépendantes d’évaluation de la qualité des soins répond à des attentes fortes du public, comme le montre le succès des publications sur ces sujets (« palmarès » des hôpitaux et cliniques).

La procédure mise en place a été caractérisée par les éléments suivants qui en limitent la portée :

• l’accréditation est obligatoire et tout établissement est nécessairement accrédité (avec ou sans réserves) ;

• l’accréditation concerne un établissement dans son ensemble et non un service ;

• l’accréditation ne porte pas sur la qualité des pratiques cliniques ;

• l’accréditation est sans rapport avec les procédures de planification, d’autorisation et d’allocation de ressources qui structurent l’offre de soins.

La montée en charge de l’accréditation a été lente. L’agence a mis du temps à mettre au point les référentiels nécessaires (manuel d’accréditation) et à recruter et former les experts-visiteurs (l’objectif de 650 experts-visiteurs n’est toujours pas atteint). Une fois les référentiels établis et la procédure définie, l’agence n’a pas su passer au stade de la mise en œuvre selon un processus industriel. A fin 2001, seuls 131 établissements ont été accrédités (sur plus de 3 000). L’agence ne paraît pas en situation de mener les 600 visites par an qui seraient nécessaires pour achever l’accréditation dans un délai raisonnable.

Sans une impulsion forte des pouvoirs publics, l’accréditation risque de ne pas se déployer avec l’efficacité souhaitable.

Principales recommandations

Engager dès aujourd’hui la réflexion sur les modalités d’évaluation de la qualité des soins dans le cadre de l’accréditation (n° 23). 

Revoir les procédures internes à l’Agence et la programmation des visites, afin de permettre une montée en charge plus rapide de la procédure d’accréditation (n° 24).

Définir une articulation entre les procédures de planification et d’allocation des moyens et l’accréditation (n° 26).

La restructuration hospitalière

Principaux constats

La carte sanitaire et le schéma d’organisation sanitaire sont des instruments grossiers, mal articulés entre eux et avec les autres instruments de planification (autorisations, projets d’établissements...), insuffisants à identifier et faciliter les restructurations nécessaires. Ils ne contribuent pas suffisamment à améliorer l’organisation de l’offre hospitalière.

Le système d’information économique et financier sur l’hôpital est insuffisant, malgré des progrès récents dans l’utilisation du PMSI. La connaissance et la mesure des coûts hospitaliers se heurtent à une certaine opacité entretenue par le développement trop lent de la comptabilité analytique dans les hôpitaux. Seules quelques études montrent que ces coûts seraient, dans le secteur public, supérieurs, pour une même pathologie, de 30 % au moins à ceux des cliniques privées.

La multiplicité des instruments juridiques permettant de mettre en œuvre la planification et d’accompagner la restructuration masque l’absence systématique d’études d’impact économique et financier des opérations conduites. Leur recensement n’est d’ailleurs pas exhaustif.

Globalement, l’offre hospitalière semble s’être légèrement contractée depuis 1994, si on la mesure par la résorption des excédents de lits (revenus de 47 700 à moins de 30 000). Mais cette évolution est très lente et l’indicateur retenu n’a qu’une signification limitée car la réduction porte souvent sur des lits autorisés non installés.

Les fonds mis en place pour financer les restructurations n’atteignent pas leur objectif.

Principales recommandations

Revoir l’articulation entre les cartes sanitaires, les SROS, les projets d’établissement et les contrats d’objectifs et de moyens (n° 28).

Recentrer les fonds sur leur mission d’aide aux recompositions (n° 29).

L’allocation des ressources aux établissements de santé par les ARH

Principaux constats

Au plan national, un système de péréquation a été mis en place pour réduire progressivement les disparités de moyens entre régions.

Dans le cadre du budget global, les ARH se sont efforcées d’arrêter les budgets hospitaliers en corrigeant progressivement les disparités entre établissements de leur région.

Les données issues du PMSI sont utilisées le plus souvent pour mieux tenir compte de l’activité des établissement

La mise en place des contrats d’objectifs et de moyens permet de dépasser le cadre budgétaire annuel et de mettre en cohérence la stratégie de l’établissement définie par le projet d’établissement et la stratégie budgétaire à moyen terme.

Mais :

La correction des inégalités se fait avec lenteur.

Les redéploiements budgétaires butent notamment sur l’insuffisance des restructurations. 

Le « reporting » des établissements auprès des ARH reste insuffisant.

Les interventions des administrations centrales contrecarrent souvent l’action des ARH. 

L’allocation des moyens reste, dans ses modalités, différente selon qu’elle concerne un établissement public (dotation globale) ou une clinique privée (fixation des tarifs dans le cadre de l’OQN).

Principales recommandations

Mettre en place un dispositif de suivi et de contrôle des dépenses des établissements hospitaliers (n° 31).

Effectuer un bilan final de campagne budgétaire chaque année et procéder à une évaluation de la politique d’allocation des ressources au niveau national et au niveau régional, notamment pour mesurer l’impact des politiques menées sur la stratégie des établissements, du point de vue de la gestion interne (notamment en matière de ressources humaines) et de la mise en œuvre des SROS (réorientation des activités, coopération ou rapprochements avec d’autres établissements) (n° 33).

Déconcentrer davantage la décision budgétaire au niveau des ARH, de manière à conforter la politique régionale (n° 34).

La participation des assurés aux dépenses hospitalières

Principaux constats

Le ticket modérateur hospitalier et le forfait journalier poursuivent deux objectifs :

• sensibiliser les assurés sociaux au coût des soins pour éviter un recours abusif à l’hôpital et contribuer ainsi à la maîtrise des dépenses d’assurance maladie, pour le ticket modérateur ;

• compenser les « économies » d’hébergement et de nourriture effectuées par les patients quand ils sont à l’hôpital, pour le forfait journalier. 

Ces objectifs ne sont plus atteints : 

• la multiplication des cas d’exonération réduit l’efficacité de ces dispositifs : 85 % des patients hospitalisés sont exonérés du ticket modérateur et environ 50 % sont dispensés du forfait journalier ;

• la prise en charge du ticket modérateur et du forfait journalier par les mutuelles, l’aide sociale ou la CMU réduit encore l’impact de ces mécanismes.

En revanche, ils créent des inégalités entre catégories de patients : 

• pour la minorité de patients qui supportent effectivement le coût du ticket modérateur et du forfait journalier, cette charge peut être lourde ; 

• les conditions d’exonération peuvent introduire des écarts de prise en charge selon les soins administrés (par exemple à l’AP-HP, six jours d’hospitalisation sont facturés 64 € pour une appendicectomie et 60€ 5 pour des soins médicaux) ;

• des inégalités entre établissements existent également, soit en raison de différences de prix de journée hospitaliers, qui se répercutent sur le ticket modérateur, soit en raison de différences d’interprétation des règles d’exonération.

La grande complexité de ces dispositifs se traduit par un coût de gestion élevé. A titre d’illustration, les guides d’admission fournis aux personnels des établissements hospitaliers comportent en général plus d’une centaine de pages, dont la moitié porte sur les seules questions du ticket modérateur et du forfait journalier.

Principales recommandations

Prendre l’exacte mesure des conséquences financières et sociales du ticket modérateur à l’hôpital et du forfait journalier ainsi que de l’impact de leurs exonérations respectives (n° 38).

Sur la base des résultats de ces évaluations, préparer une réforme du dispositif actuel, dans le sens de l’équité et de la simplification, sans renoncer à toute forme de participation des assurés à la dépense hospitalière (n° 39).

Les dépenses de médicaments des hôpitaux

Principaux constats

Les ventes de médicaments aux hôpitaux ont fortement augmenté : à 3,05 Md€, elles représentent 16 % du chiffre d’affaires de l’industrie pharmaceutique en France en 2001, contre seulement 12 % dix ans auparavant. Trois classes de médicaments expliquent l’essentiel des hausses : les anti-inflammatoires, les anti-infectieux et les anticancéreux.

Cette hausse contribue à la progression des dépenses d’assurance maladie. Malgré l’attribution aux hôpitaux de crédits fléchés pour les molécules coûteuses, elle crée de fortes tensions sur les budgets hospitaliers.

Au plan local, les moyens d’action dont disposent les hôpitaux pour maîtriser leurs dépenses de médicaments sont limités :

• les procédures d’achat, fondées sur la mise en concurrence des laboratoires, sont largement inadaptées dans la mesure où les molécules bénéficiant d’un monopole représentent 80 % des dépenses de médicaments des hôpitaux ;

• la recherche du bon usage du médicament n’est pas encore assez développée.

Au plan national : 

• la connaissance du marché du médicament à l’hôpital est quasi inexistante ;

• l’évaluation médico-économique des médicaments est insuffisante ;

• la délivrance d’autorisations temporaires d’utilisation (ATU) permet aux laboratoires d’accéder au marché de l’hôpital en imposant leurs prix et sans contrôle suffisant du service médical rendu.

Le mécanisme de la « réserve hospitalière » et son corollaire, la rétrocession, permettent de contourner les règles d’accès au marché des médicaments :

• En théorie, les médicaments classés dans la « réserve hospitalière » ne peuvent être prescrits et délivrés qu’à l’hôpital.

• En fait, la rétrocession des médicaments de la réserve à des patients non hospitalisés est en croissance rapide ; elle représente aujourd’hui environ 30 % des médicaments achetés par l’hôpital ; ce mécanisme permet aux laboratoires de contourner les règles de fixation des prix de leurs spécialités et d’en imposer le coût à l’assurance maladie.

Principales recommandations

Bâtir le système d’information sur la consommation de médicaments à l’hôpital dont doivent disposer les pouvoirs publics, l’assurance maladie et les hôpitaux : accès à des bases de données complètes et fiables, codage du médicament à l’hôpital, observatoires régionaux (n° 46).

Développer les compétences d’acheteur au sein des hôpitaux et préconiser les procédures d’achat adaptées aux particularités du marché hospitalier (appels d’offres sur performances, négociations en cas de vrais monopoles, groupements d’achats) (n° 48).

Elaborer et diffuser des référentiels de bon usage et des protocoles thérapeutiques, notamment pour les produits innovants et coûteux. Diffuser des listes d’équivalents thérapeutiques (n° 49).

Revenir à la conception classique des ATU (nominatives et gratuites) et mieux encadrer les ATU de cohorte (n° 51).

Réduire les catégories de médicaments à prescription restreinte, limiter strictement la réserve hospitalière et le nombre de médicaments concernés ainsi que la rétrocession qui en découle (n° 52).

Rendre obligatoire pour tous les médicaments, y compris ceux réservés à l’hôpital, une évaluation par la Commission de la transparence de leur service médical rendu et de leur amélioration du service médical rendu (n° 53).

Les agences sanitaires

Chiffres clés

Huit agences sont chargées de mettre en œuvre la politique de veille et de sécurité sanitaires :

• l’Office de protection contre les rayonnements ionisants (OPRI), fusionné avec l’Institut de protection et de sûreté nucléaire (IPSN) en 2002 pour former l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN) ;

• l’Etablissement français des greffes (EFG) ;

• l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) ;

• l’Institut de veille sanitaire (InVS) ;

• l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) ;

• l’Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA) ;

• l’Etablissement français du sang (EFS) ;

• l’Agence française de sécurité sanitaire environnementale (AFSSE).

Le rapport ne traite que des six premières de ces agences. L’EFS fera l’objet d’une synthèse ultérieure distincte. L’AFSSE a été mise en place trop récemment (décret de mars 2002) pour être étudiée. 

Budget des six agences sanitaires étudiées (budget primitif 2001) : 228,11 M€.

Effectifs budgétaires (2001) : 2 202.

Principaux constats

La loi a confié aux agences sanitaires, dont la création s’est échelonnée depuis 1993, le soin de mettre en œuvre la politique
de veille et de sécurité sanitaires. Or :

• la montée en charge de ces structures a été lente ; 

• des compétences nouvelles leur ont été attribuées avant qu’elles aient fait la preuve de leur capacité à assumer leurs compétences initiales (par exemple, pour l’ANAES) ;

• des recoupements existent entre les compétences des différentes agences. 

Les moyens alloués aux agences n’ont pas été mesurés : des budgets en hausse de 56 % et des effectifs en hausse de 629 agents entre 1998 et 2001.

Toutefois, les défaillances de l’organisation interne des agences ont contribué à ralentir leur montée en charge :

• le recrutement de personnels d’un fort niveau de technicité a pris du retard, en raison de la lourdeur des procédures et de l’inadaptation des statuts ;

• la conduite des projets informatiques s’est avérée défaillante (cas de l’AFSSAPS, de l’ANAES, de l’EFG et de l’InVS) ;

• les crédits alloués n’ont pas été consommés en totalité, notamment en raison des problèmes de recrutement et des retards des projets informatiques ;

• l’attention portée à la définition d’une politique de communication efficace a été inégale.

Si elles devaient persister, ces faiblesses de gestion pourraient nuire au développement de la politique de veille et de sécurité sanitaires.

Principales recommandations

Les agences sanitaires doivent renforcer leurs compétences administratives afin de déployer leurs missions dans un cadre juridique et financier assaini (n° 54).

Toutes les agences doivent élaborer leur schéma directeur et mettre en place des applications informatiques qui en découlent dans les meilleurs délais (n° 55).

La démarche de contractualisation entre la tutelle et les agences, engagée par certaines d’entre elles dans le cadre de contrats d’objectifs et de moyens, doit être généralisée (n° 56).

La clarification des règles d’attribution et de suivi des subventions accordées est désormais prioritaire (n° 57).

L’établissement d’un cadre statutaire commun pour les contractuels de droit public des agences, actuellement en cours d’élaboration, devra aboutir rapidement (n° 58).

Sommaire et recommandations du rapport

Introduction

Première partie 

 La situation des comptes sociaux en 2001

CHAPITRE PRELIMINAIRE

I. – Les objectifs assignés aux dépenses de Sécurité sociale dans les programmes de surveillance budgétaire au niveau européen (*)

II. – L’incidence des opérations comptables imputables à 2000 sur les comptes 2001 (*)

CHAPITRE Ier

LES RESSOURCES DE LA SECURITE SOCIALE EN 2001

I. – Les ressources des régimes (*)

II. – La prise en charge des exonérations de cotisations sociales (*)

III. – Les autres dispositions de la LFSS ayant une incidence sur les ressources de la Sécurité sociale (*) 

IV. – L’assiette des cotisations sociales

Recommandations

1. Développer les études sur l’évaluation des mesures d’exonération ou de soustraction d’assiette.

2. Publier en annexe de la loi de financement de la Sécurité sociale un état des dispositifs affectant l’assiette des cotisations sociales et de leur coût. Clarifier le statut au regard de l’assujettissement aux cotisations sociales de l’assurance dépendance et des cotisations à l’AGFF.

Nota. – Les sections marquées d’un astérisque (*) n’ont pas fait l’objet de recommandations.

CHAPITRE II

LES DEPENSES DE LA SECURITE SOCIALE EN 2001

I. – L’évolution des dépenses de la Sécurité sociale depuis cinq ans (*)

II. – Les dépenses d’assurance maladie (*)

III. – L’élaboration et le suivi de l’enveloppe médico-sociale dans l’ONDAM

IV. – Les dépenses de la branche des accidents du travail et maladie professionnelle (*)

V. – Les dépenses de la branche vieillesse (*)

VI. – Les dépenses de la branche famille (*)

Recommandations

Pour le secteur des personnes âgées :

4. Analyser les coûts nouveaux constatés lors de la signature des conventions des établissements en vue d’une programmation révisée de l’ONDAM personnes âgées.

5. Etablir en annexe de la LFSS un document permettant de resituer la sous-enveloppe « personnes âgées » dans l’ensemble des dépenses de soins aux personnes âgées.

Pour le secteur des personnes handicapées :

6. Mettre en place une structure de pilotage pour développer un système d’information budgétaire pertinent.

7. Créer un panel d’établissements afin d’assurer la connaissance et le suivi des coûts.

8. Assurer une mise en cohérence des différents plans en distinguant l’origine des ressources allouées à chacun d’eux.

CHAPITRE III

LES SOLDES ET LEUR FINANCEMENT EN 2001

I. – Les soldes globaux des comptes sociaux

II. – Les mesures relatives à la dette et aux plafonds d’avances de trésorerie dans la loi de financement (*)

III. – Les transferts entre régimes de Sécurité sociale (*)

Recommandations

9. Améliorer la comptabilisation des provisions et des produits à recevoir pour obtenir des comptes en droits constatés qui obéissent à la notion d’image fidèle et prendre toutes les dispositions nécessaires pour que les outils en cours d’élaboration soient effectivement opérationnels fin 2002.

CHAPITRE IV

LES RELATIONS FINANCIÈRES ENTRE L’ÉTAT ET LA SÉCURITE SOCIALE

I. – Les suites données aux précédentes recommandations de la Cour (*)

II. – Les flux financiers entre l’Etat et la Sécurité sociale en 2001 (*)

III. – La situation réciproque Etat-Sécurité sociale (trésorerie, créances et dettes)

Recommandations

10. Améliorer le règlement des dettes de l’Etat pour le financement des mesures emploi et des prestations sociales par une appréciation plus réaliste du montant des acomptes et étendre le recours aux conventions de paiement entre l’Etat et ses créanciers sociaux.

11. Apurer les dettes anciennes, notamment celle née du dispositif de réduction dégressive des charges sociales sur les bas salaires pour les entreprises du secteur textile-habillement-cuir-chaussure.

CHAPITRE V

L’ORGANISATION COMPTABLE ET LES COMPTES

I. – Le point sur la réforme de l’organisation et des règles comptables

II. – Les provisions dans différentes caisses de Sécurité sociale (*)

Recommandations

12. Publier rapidement l’arrêté désignant les membres du Haut Conseil de la comptabilité des organismes de sécurité sociale.

13. Doter la mission comptable des moyens nécessaires, notamment en personnels.

Deuxième partie

La gestion de la dépense hospitalière

Introduction

CHAPITRE VI

LE PILOTAGE DE LA POLITIQUE HOSPITALIERE

I. – Les administrations compétentes

II. – Le cadre juridique de la planification hospitalière

III. – Le système d’information sur l’hôpital

IV. – L’accréditation

Recommandations

14. Clarifier les responsabilités respectives des préfets et des ARH.

15. Revoir les missions assignées aux services déconcentrés de l’Etat pour concentrer leur action sur les missions essentielles et développer, au sein des agences, des compétences spécialisées en matière de contrôle de gestion, gestion des ressources humaines, organisation et systèmes d’information hospitaliers.

16. S’assurer de l’adéquation des moyens des agences aux missions par le biais d’un bilan régulier du fonctionnement (nombre, disponibilité et compétences des personnels des membres du GIP, organisation fonctionnelle des ARH) et d’une évaluation de l’impact des politiques menées, renforcer la coopération interrégionale.

17. Adopter les arrêtés nécessaires à la prise en compte des résultats de l’évaluation dans la procédure d’autorisation.

18. Normaliser les nomenclatures utilisées dans les différents systèmes d’information.

19. Evaluer la qualité de la nouvelle SAE et restreindre les divergences persistant avec le PMSI.

20. Accélérer le développement du PMSI hors du champ du court séjour hospitalier.

21. Développer, au sein des ARH, l’expertise en matière de comptabilité générale et analytique et de système d’information des établissements de santé ; veiller à la mise en place des centres de responsabilités au sein des établissements.

22. Prendre les dispositions nécessaires à la mise en œuvre effective et générale de la comptabilité analytique dans les établissements de santé. 

23. Engager dès aujourd’hui la réflexion sur les modalités d’évaluation de la qualité des soins dans le cadre de l’accréditation. 

24. Revoir les procédures internes à l’agence et la programmation des visites afin de permettre une montée en charge plus rapide de la procédure d’accréditation.

25. Réexaminer le contenu des rapports d’accréditation, dans le sens d’une standardisation accrue, et le positionnement du collège de l’accréditation, pour permettre un traitement plus rapide des dossiers.

26. Définir une articulation entre les procédures de planification et d’allocation des moyens et l’accréditation.

CHAPITRE VII

L’EVOLUTION DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERS

I. – La mise en œuvre de la planification hospitalière

II. – Le personnel médical hospitalier (*)

III. – L’évolution de l’offre hospitalière (*)

IV. – Les hôpitaux du service de santé des armées (*)

Recommandations

27. Mieux suivre au niveau national l’élaboration des projets d’établissement et analyser les raisons qui s’opposent à leur approbation.

28. Revoir, préalablement au lancement de la campagne des SROS de troisième génération, l’articulation entre les cartes sanitaires, les SROS, les projets d’établissement et les contrats d’objectifs et de moyens.

29. Recentrer les fonds sur leur mission d’aide aux recompositions.

30. Améliorer les procédures d’attribution des aides du FIMHO dans le sens d’une plus grande rapidité des décisions et d’une sélection des opérations plus conforme à l’objectif de recomposition du tissu hospitalier.

CHAPITRE VIII

LE FINANCEMENT DES DEPENSES HOSPITALIERES

I. – L’allocation des ressources aux établissements de santé par les ARH

II. – Les modalités de paiement des dépenses d’hospitalisation par les régimes d’assurance maladie

III. – La tarification à la pathologie : bilan des deux premières années de l’expérimentation (*)

IV. – La participation des assurés aux dépenses d’hospitalisation

Recommandations

31. Mettre en place un dispositif de suivi et de contrôle des dépenses des établissements hospitaliers.

32. Etre plus exigeant sur les justifications en matière d’allocation d’aides exceptionnelles et sur les évaluations médico-économiques des projets de restructuration.

33. Effectuer un bilan final de campagne budgétaire chaque année et procéder à une évaluation de la politique d’allocation des ressources au niveau national et au niveau régional, notamment pour mesurer l’impact des politiques menées sur la stratégie des établissements, du point de vue de la gestion interne (notamment en matière de ressources humaines) et de la mise en œuvre des SROS (réorientation des activités, coopération ou rapprochements avec d’autres établissements.

34. Déconcentrer davantage la décision budgétaire au niveau des ARH, de manière à conforter la politique régionale.

35. Eviter la prolongation de la campagne budgétaire tout au long de l’année.

36. Simplifier le dispositif de répartition interrégimes de la dotation globale.

37. Etablir un bilan détaillé de la réforme des modalités de paiement des dépenses par les caisses d’assurance maladie aux cliniques privées. Veiller à ce que l’objectif d’amélioration des statistiques soit atteint de façon à pouvoir abandonner le SNIREP. Etudier les possibles simplifications, approfondissements et extensions du dispositif mis en place.

38. Prendre l’exacte mesure des conséquences financières et sociales du ticket modérateur à l’hôpital et du forfait journalier ainsi que de l’impact de leurs exonérations respectives.

39 Sur la base des résultats de ces évaluations, préparer une réforme du dispositif actuel, dans le sens de l’équité et de la simplification, sans renoncer à toute forme de participation des assurés à la dépense hospitalière.

CHAPITRE IX

LES ACTIVITES HOSPITALIERES EN RELATION AVEC LES SOINS AMBULATOIRES

I. – Les alternatives à l’hospitalisation complète

II. – La prise en charge des urgences médicales

III. – Le médicament à l’hôpital

Recommandations

40. Mettre l’activité de chirurgie ambulatoire réellement pratiquée dans les hôpitaux publics en conformité avec les normes posées par les textes.

41. Après avoir dressé le bilan d’ensemble de son application par les ARH, réfléchir à l’adaptation de la procédure destinée à neutraliser les effets désincitatifs de la valorisation de la chirurgie ambulatoire dans le PMSI.

42. Mettre en œuvre les mesures de promotion de l’hospitalisation à domicile.

43. Evaluer les effets des nombreuses mesures adoptées ces dernières années en faveur des services d’urgence et les causes des difficultés qui subsistent, notamment les disparités existant dans la prise en charge des dépenses.

44. Développer la participation des médecins libéraux aux centres 15 en clarifiant ses modalités de financement.

45. Evaluer les expériences en cours de prise en charge des urgences par des structures de ville en coopération avec des établissements.

46. Bâtir le système d’information sur la consommation de médicaments à l’hôpital dont doivent disposer les pouvoirs publics, l’assurance maladie et les hôpitaux : accès à des bases de données complètes et fiables, codage du médicament à l’hôpital, observatoires régionaux.

47. Permettre le recours effectif à des groupements d’achats pour l’acquisition de médicaments par les hôpitaux, éventuellement en adaptant le code des marchés publics.

48. Développer les compétences d’acheteur au sein des hôpitaux et préconiser les procédures d’achat adaptées aux particularités du marché hospitalier (appels d’offres sur performances, négociations en cas de vrais monopoles, groupements d’achats).

49. Elaborer et diffuser des référentiels de bon usage et des protocoles thérapeutiques, notamment pour les produits innovants et coûteux. Diffuser des listes d’équivalents thérapeutiques.

50. Appliquer les textes de 1991 sur la prescription et la distribution nominatives et informatiser le circuit du médicament afin de les rendre possibles en toute sécurité.

51. Revenir à la conception classique des ATU (nominatives et gratuites) et mieux encadrer les ATU de cohorte.

52. Réduire les catégories de médicaments à prescription restreinte, limiter strictement la réserve hospitalière et le nombre de médicaments concernés ainsi que la rétrocession qui en découle.

53. Rendre obligatoire pour tous les médicaments, y compris ceux réservés à l’hôpital, une évaluation par la Commission de la transparence de leur service médical rendu et de leur amélioration du service médical rendu.

Troisième partie

La gestion des risques et l’administration des organismes

CHAPITRE X

LES CONDITIONS DE FONCTIONNEMENT DES AGENCES SANITAIRES

I. – Les missions

II. – Les structures

III. – La gestion

Recommandations

54. Les agences sanitaires doivent renforcer leurs compétences administratives afin de déployer leurs missions dans un cadre juridique et financier assaini.

55. Toutes les agences doivent élaborer leur schéma directeur et mettre en place des applications informatiques qui en découlent dans les meilleurs délais.

56. La démarche de contractualisation entre la tutelle et les agences, engagée par certaines d’entre elles dans le cadre des contrats d’objectifs et de moyens, doit être généralisée.

57. La clarification des règles d’attribution et de suivi des subventions accordées est désormais prioritaire.

58. L’établissement d’un cadre statutaire commun pour les contractuels de droit public des agences actuellement en cours d’élaboration devra aboutir rapidement.

CHAPITRE XI

LE CONTRÔLE INTERNE ET LA GESTION DU RISQUE DANS LE REGIME D’ASSURANCE MALADIE

I. –Le contrôle interne dans les caisses primaires d’assurance maladie (CPAM)

II – Les politiques régionales et locales de gestion du risque maladie

Recommandations

59. Etablir des protocoles et des plans de contrôle interne dans la totalité des CPAM et ces CGSS.

60. Accentuer la mutualisation des compétences et les échanges d’expériences entre les organismes.

61. Diffuser largement, au sein de chaque organisme, les orientations du comité de pilotage du contrôle interne, les plans d’action et les bilans annuels.

62. Développer une méthode générale d’analyse des risques et l’analyse des résultats.

63. Simplifier le dispositif en donnant à une instance régionale les pouvoirs effectifs sur l’ensemble des services médicaux et des caisses de la région permettant de mettre en œuvre une politique commune de gestion du risque couvrant le champ de l’hôpital et celui des soins de ville.

64. Généraliser les mesures d’impact en améliorant leur méthodologie.

65. Conserver un équilibre entre les formes nouvelles de gestion du risque pour lesquelles le niveau régional est le plus pertinent, et les formes plus traditionnelles de contrôles, notamment individuels, qui doivent constituer l’essentiel des activités de contrôle des instances locales.

CHAPITRE XII

L’ADMINISTRATION DES ORGANISMES

I. – La gestion immobilière des caisses locales du régime général et du régime agricole

II. – La politique des concours financiers accordés par les caisses d’allocations familiales aux associations

III. – Le point sur l’organisation du système SESAM Vitale (*)

Recommandations

66. Veiller à une gestion active des surfaces occupées par agent, en particulier en cas de réduction des effectifs, et à une mise en concurrence plus systématique des fournisseurs.

67. Faire en sorte que toutes les caisses puissent avoir accès à une expertise immobilière, en veillant à ce qu’il n’y ait pas de redondance des moyens entre l’UCANSS et les caisses.

68. Dissoudre les UIOSS du régime général et les SCI du régime agricole lorsqu’elles ne présentent qu’un intérêt limité.

69. Etablir des directives claires pour les caisses en vue de mettre un terme aux conflits d’intérêts possibles et à laconfusion des responsabilités entre les caisses et les associations subventionnées. 

70. Assurer une plus grande homogénéité du comportement des caisses dans la mise en œuvre de la politique d’aide aux associations, notamment par le respect effectif de la règle du recours à des conventions.

Quatrième partie

l’activité des COREC

L’ACTIVITE DES COMITES REGIONAUX D’EXAMEN DES COMPTES
 DES ORGANISMES DE SECURITE SOCIALE

I. – L’activité des comités régionaux en 2001

II. – L’animation du réseau

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